Wanneer Cushing wordt vermoed, is aanvullende diagnostiek noodzakelijk. Er zijn verschillende testen beschikbaar. Geen van deze testen heeft een 100% betrouwbaarheid, dus helaas bestaat de perfecte test niet. Het klinisch beeld van de patiënt moet ten allen tijden leidend zijn, zowel in de beslissing om een test uit te gaan voeren als in de interpretatie van de uitslag van de test.

In het ideale geval, bij het testen op een ziekte, is het het beste om te kiezen voor een test die zowel zeer specifiek als zeer sensitief is. In andere woorden: een test met een hoge sensitiviteit is goed in het vinden van dieren met de ziekte en geeft daardoor vaak weinig vals negatieve resultaten. Een test met een hoge specificiteit geeft een positief resultaat bij dieren die daadwerkelijk de ziekte hebben en geeft daardoor weinig vals positieven.

Echter, geen enkele test voor Cushing heeft zowel een hoge sensitiviteit als een hoge specificiteit – alle testen zijn een compromis tussen beide. Dit betekent dat de diagnostische testen die beschikbaar zijn voor het syndroom van Cushing vaak in combinatie met elkaar gebruikt moeten worden, om zeker te zijn van de diagnose.
 
Houd er rekening mee dat – de hieronder genoemde procentuele waarden van sensitiviteit en specificiteit bij benadering moeten worden beschouwd en dat zij afgeleid zijn van verscheidene onderzoeksstudies over dit onderwerp. De auteur verwijst de lezer naar de Bennaim et al (2019) review voor verdere informatie. 

Urine Cortisol / Creatinine Ratio (UCCR):

De bepaling van de urine cortisol/creatinine ratio is tegenwoordig de meest gangbare test in Nederland.* De UCCR test is een sensitieve test met een kleine kans op vals negatieven. Daarentegen is de specificiteit van deze test lager, dus vals positieven kunnen gezien worden, zeker wanneer deze test wordt uitgevoerd wanneer er weinig klinische kenmerken van Cushing aanwezig zijn. Wanneer deze test wordt uitgevoerd bij dieren met een sterk klinisch vermoeden op Cushing, geeft deze test een kleine kans op vals negatieven en een grote kans op terecht positieve uitslagen. Deze test dient dan als bevestiging van het klinisch vermoeden. Wanneer deze test wordt uitgevoerd bij dieren met een matig klinisch vermoeden op Cushing is de diagnose lastiger te stellen en neemt de kans op vals-positieven toe.

Lage Dosis Dexamethason Suppressie Test (LDDST) :
De 2012 ACVIM consensus statement van Behrend et al (2012) beschouwt de LDDST als de diagnostische test van eerste keus, wanneer het vermoeden op Cushing hoog is.

Deze test kan een vals-positief resultaat geven; het is dus belangrijk na te gaan bij een positieve uitslag of het daadwerkelijk om Cushing gaat, of een andere niet-bijnier gerelateerde aandoening. Bij een negatieve uitslag kan men vrij zeker zijn dat de patiënt geen Cushing heeft.

Behrend et al (2013) Diagnosis of spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) Journal of Veterinary Internal Medicine 1-13.

ACTH Stimulatietest (ACTHST)
Deze test geeft niet snel vals-positieve resultaten, maar er is wel een kans op vals-negatieve uitslagen. Wanneer een vals-negatief resultaat is verkregen wordt aanvullende diagnostiek aangeraden, om te voorkomen dat de diagnose Cushing onterecht gemist wordt.

Voor deze test kan Cosacthen (tetracosactide) gebruikt worden.

Cortisol/creatinine ratio in de urine:

De urinetest bestaat uit het (door de eigenaar) opvangen van ochtendurine op drie opeenvolgende dagen. Door gebruik te maken van twee belangrijke blaasfuncties, de opslag van urine gedurende meerdere uren en de menging van de urine, wordt gecorrigeerd voor de pulsatiele secretie van cortisol. Omdat cortisol een stresshormoon is, zal de cortisolconcentratie in de urine stijgen als een hond recentelijk in een dierenartspraktijk is geweest. Het is daarom erg belangrijk dat de eigenaar de urine van de hond zelf opvangt en dat de test pas 2 tot 3 dagen na het laatste bezoek aan de dierenartspraktijk wordt uitgevoerd.

Na het opvangen van het tweede urinemonster (op dag 2) krijgt de hond driemaal dexamethasontabletten toegediend, in een dosering van 0,1 mg/kg per keer, met een tussentijd van ongeveer 6 uur, bijvoorbeeld om 12.00 uur, 18.00 uur en 24.00 uur.

Als de cortisol/creatinine ratio van de urine opgevangen op dag 3 meer dan 50% gedaald is ten op zichte van de eerste 2 waarden, dan is sprake van een hypofysetumor. Zo niet, dan zijn andere testen voor de differentiatie nodig.

Een verhoogde cortisol/creatinine ratio op dag 1 en dag 2 wijst op hypercortisolisme.

Als de cortisol/creatinine ratio van de urine opgevangen op dag 3 meer dan 50% gedaald is ten opzichte van de eerste 2 waarden, dan is sprake van een hypofysetumor. Zo niet, dan zijn andere testen voor de differentiatie nodig.

De lage-dosis dexamethason suppressietest meet de weerstand van de hypofyse-bijnieras tegen suppressie door dexamethason. Het volgende protocol is opgesteld door Dechra in samenwerking met specialistische laboratoria. Als u echter vragen heeft, raden wij u aan om dit protocol te controleren bij uw reguliere laboratorium alvorens de test uit te voeren.

1. Verzamel een basaal nuchter bloedmonster (1-2 ml) en label dit monster als “pre Dex”. Bij de meeste laboratoria zijn onder meer gescheiden gehepariniseerd plasma of serum, of afgecentrifugeerde serumgelbuizen geschikte monstertypes.
2. Injecteer hierna direct 0.01 mg/kg tot 0.015 mg/kg dexamethason IV. Er wordt gesuggereerd dat het gebruik van 0.015 mg/kg dexamethason de kans op vals positieve resultaten kan helpen verkleinen.

Het volume dexamethason om toe te dienen in milliliters kan op de volgende wijze berekend worden: Lichaamsgewicht (kg) x Dosis (mg/kg)/Concentratie Dexamethason oplossing (mg/ml). Injectievolumes voor deze test zijn klein, en in sommige gevallen kan het helpen om voor toediening een 1:10 verdunning te maken.

Verzamel daarna nog twee bloedmonsters, 3 uur en 8 uur na Dexamethason injectie. Voorzie deze monsters van de afnametijden (bijv. “3u post”).

Bloedmonsters en aanvraagformulier verzenden naar het laboratorium.

De lage-dosis dexamethason suppressietest meet de weerstand van de hypofyse-bijnieras tegen suppressie door dexamethason en wordt in 2 fases geïnterpreteerd:

1. Ten eerste wordt bepaald of er wel of geen sprake is van het syndroom van Cushing door naar het 8u resultaat te kijken. Een 8u cortisolwaarde hoger dan 40 nmol/l wordt beschouwd als een positief resultaat. Kenmerkend voor een hond met bijnierafhankelijke Cushing is dat de bijniertumor autonoom cortisol uitscheidt terwijl de ACTH productie onderdrukt is. Cortisolproductie wordt dan ook niet onderdrukt na dexamethason toediening.
2. De tweede stap is alleen van toepassing in de positieve gevallen en kijkt naar aanwijzingen voor cortisolonderdrukking. In maximaal 60% van de hypofyse-afhankelijke gevallen zal er na 3 of 8 uur duidelijke onderdrukking van cortisol plaatsvinden (tot 50% van de basale waarde). Dit helpt te differentiëren tussen de twee verschillende types.

De ACTHST meet de reservecapaciteit van de bijnierschors. Het volgende protocol is opgesteld door Dechra in samenwerking met specialistische laboratoria en met behulp van de “2012 ACVIM consensus statement on diagnosis of spontaneous canine Cushing’s” (Behrend et al, 2013). Als u echter vragen heeft, raden wij aan om dit protocol te controleren bij uw reguliere laboratorium alvorens de test uit te voeren.

1. Verzamel een basaal nuchter bloedmonster (1-2 ml) en label dit monster als “pre ACTH”. Bij de meeste laboratoria zijn gescheiden gehepariniseerd plasma of serum, of afgecentrifugeerde serumgelbuizen geschikte monstertypes. 
2. Injecteer hierna direct 5 µg/kg synthetisch ACTH IV.
3. Verzamel een tweede bloedmonster (1-2 ml) één uur na de injectie van synthetisch ACTH. Label dit monster als “post ACTH”.
4. Bloedmonsters en aanvraagformulier verzenden naar het laboratorium.

Bekijk onderstaande video waarin getoond wordt hoe een normale gezonde hond zou moeten reageren op een ACTHST. Zoals te zien is, stimuleert het synthetisch ACTH de bijnieren om meer cortisol te produceren, en zouden vervolgens de niveaus in het bloed moeten toenemen. Een normale stijging wordt geschat op ongeveer 300-400 nmol/l. Een positief testresultaat wordt normaal gesproken gedefinieerd als een cortisolwaarde van >600 nmol/l 1 uur na ACTH toediening in combinatie met passende klinische verschijnselen en geen aanwijzingen voor een gelijktijdige niet-bijnier gerelateerde aandoening.

De ACTH stimulatietest zal ongeveer 85% van de hypofyse-afhankelijke gevallen herkennen.

Honden met bijnierafhankelijk Cushing hebben bilaterale vergrote bijnieren. Met de grotere bijnierschorsmassa kan een overdreven reactie op ACTH worden verwacht.
 
De ACTHST zal ook >50% van de bijnierafhankelijke gevallen herkennen, aangezien de meeste honden met bijnierafhankelijk Cushing ook een overdreven reactie op ACTH zullen vertonen.
 
Echter, bij sommige honden, vooral met bijnierafhankelijk Cushing, kan er atrofie van het normale bijnierweefsel optreden en/of kan de tumor ongevoelig zijn voor ACTH. In deze gevallen, zoals blijkt uit deze video, zien we een “vlakke lijn, middenbereik” cortisolrespons. Dit verklaart waarom de ACTHST minder gevoelig is voor bijnierafhankelijk Cushing dan voor hypofyse-afhankelijk.

Aangezien de sensitiviteit van de test minder dan ideaal is, vooral bij honden met bijnierafhankelijke Cushing, kan de diagnose niet worden uitgesloten aan de hand van een normale ACTHST resultaat indien er wel een sterke klinische verdenking bestaat. 

De ACTHST zal ongeveer 85% van de hypofyse-afhankelijke en >50% van de bijnierafhankelijke gevallen herkennen.
 
Daarom is de sensitiviteit van de test minder dan ideaal te noemen, vooral in bijnierafhankelijke gevallen. Sommige honden die wel degelijk Cushing hebben zullen een normaal ACTHST resultaat vertonen. Daarom kan de diagnose van Cushing niet worden uitgesloten aan de hand van een normaal ACTHST resultaat indien er wel een sterke klinische verdenking bestaat.

In deze omstandigheden is het aan te raden een LDDST uit te voeren om te proberen een correcte diagnose te stellen. Als alternatief, indien de klinische klachten dit toestaan, kan de patiënt klinisch gemonitord worden en de ACTHST herhaald na 4-6 weken.

De ACTHST is de enige diagnostische test welke in staat is te differentiëren tussen iatrogene en spontaan optredende Cushing. Chronische toediening van exogene glucocorticoïden, bestaande uit orale en injecteerbare glucocorticoïde medicatie en topicale oor- en/of huidpreparaten kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnieras onderdrukken. Dit kan op zijn beurt een subnormale reactie op ACTH veroorzaken.
 
De volgende video illustreert dit:

Het is belangrijk dat bij elke controleafspraak van de Vetoryl-patiënt zowel de klinische observaties als de biochemische beoordeling wordt gebruikt om te beslissen wat de vvolgende actie voor de patiënt wordt.

Dechra biedt een aantal hulpmiddelen ter ondersteuning van de klinische beoordeling van de patiënt, waaronder de Cushing’s Clinical Score en de CushQOL-vragenlijst. Meer informatie hierover kunt u vinden in de FAQ-sectie ‘Ondersteuning bij consulten’ hieronder.

Als na klinische beoordeling wordt aangenomen dat de hond ‘onwel’ is (bijvoorbeeld braken/diarree, buikpijn, niet eten), moet Vetoryl worden gestopt, serumelektrolyten worden geanalyseerd en een ACTH-stimulatietest worden uitgevoerd met Cosacthen®. De resultaten van de ACTH-stimulatietest kunnen u dan helpen beslissen of de hond zich niet lekker voelt door iatrogeen hypocortisolisme (pre- en post-ACTH cortisol <40 nmol/l) of door een andere reden (post-ACTH cortisol >40 nmol/l). ).

Wanneer een hond onwel wordt terwijl hij een diergeneesmiddel krijgt, is het belangrijk om dit voorval aan ons te melden (dit kan online via het formulier 'Melden bijwerking'). 

Voor honden die niet als klinisch onwel worden beschouwd, kan de ACTH-stimulatietest of pre-Vetoryl Cortisol (PVC) worden gebruikt om cortisol op lange termijn te controleren. Meer informatie vindt u in het gedeelte Behandeling en monitoring van de site.

Aangezien de Pre-Vetoryl Cortisol-test niet voorkomt in de Bijsluiter van Vetoryl, moet geïnformeerde toestemming van de eigenaar worden verkregen voor ‘off-label’ monitoring.

Er zijn geen aanwijzingen dat Vetoryl hepatotoxisch is.

De niveaus van alkalische fosfatase (ALKP) en alanineaminotransferase (ALT) zouden moeten dalen bij honden die met Vetoryl worden behandeld, maar keren mogelijk niet terug naar het referentiebereik. In Dechra's 6 maanden durende klinische onderzoek waren de ALT-concentraties na 9-12 dagen aanzienlijk gedaald en na 6 maanden had 92% van de honden waarden binnen het normale bereik. De ALKP-concentraties daalden significant na 4 weken, maar na 6 maanden had 58% van de honden nog steeds waarden die hoger waren dan het referentiebereik.

Als de leverenzymen toenemen bij een hond die met Vetoryl wordt behandeld, kan dit te wijten zijn aan:

• Onvoldoende controle van hypercortisolisme gedurende de gehele periode van 24 uur.
• Progressie van primaire leverziekte, mogelijk als gevolg van het ‘ontmaskeren’ van een onderliggende inflammatoire hepatopathie als gevolg van een verlaging van de endogene corticosteroïdenspiegels. Vetoryl is gecontra-indiceerd bij primaire leverziekte.
• Gelijktijdige toediening van andere medicijnen die een verhoging van de leverenzymen kunnen veroorzaken.

Verder onderzoek naar deze mogelijkheden moet worden ondernomen om de oorzaak van de toename van de leverenzymen vast te stellen.

Wanneer een hond onwel wordt terwijl hij een diergeneesmiddel krijgt, is het belangrijk om dit voorval aan ons te melden (dit kan online via het formulier 'Melden bijwerking'). 

Er zijn geen aanwijzingen dat Vetoryl nefrotoxisch is.

De ureum- en creatininespiegels kunnen op het moment van de diagnose van Cushing iets onder het referentiebereik liggen als gevolg van voortdurend urineverlies als gevolg van door glucocorticoïden geïnduceerde diurese (er wordt aangenomen dat cortisol de afgifte of werking van het antidiuretisch hormoon (ADH) verstoort, waardoor polyurie en polydipsie kunnen optreden). Daarom, wanneer de behandeling met Vetoryl wordt gestart, kunnen ureum en creatininespiegels licht stijgen, maar moeten binnen het referentiebereik blijven bij een hond met een normale nierfunctie.

Een stijging van serumureum en creatinine boven het referentiebereik kan prerenaal, renaal of postrenaal zijn. Door de oorsprong van de azotemie te bepalen, kunnen de beste vervolgstappen voor de patiënt worden geïdentificeerd.

Vetoryl kan mogelijk een iatrogeen hypoadrenocorticisme induceren, wat een prerenale stijging van ureum en creatinine veroorzaakt als gevolg van hypovolemie. Verwachte veranderingen in de elektrolyten omvatten hyperkaliëmie en hyponatriëmie. Het soortelijk gewicht van urine kan in deze gevallen hoog zijn.

Bij een azotemie die niet gepaard gaat met hyperkaliëmie is de kans groter dat het om een primaire nierazotemie gaat. In deze gevallen moet het soortelijk gewicht van de urine isosthenurisch zijn (1,008-1,012). In de bijsluiter van Vetoryl staat: “Een subklinische renale disfunctie kan onthuld worden door de behandeling met het middel.” en dit gebeurt als gevolg van een vermindering van de door glucocorticoïden geïnduceerde diurese. Het is niet ongebruikelijk dat honden zowel Cushing als nierdisfunctie hebben. Dit kan eenvoudigweg het feit weerspiegelen dat beide ziekten vaker voorkomen bij oudere honden. Bovendien komt systemische hypertensie voor bij een groot percentage honden met hypercortisolisme. Hypertensie kan leiden tot glomerulaire schade en glomerulosclerose.

Opgemerkt moet worden dat Vetoryl gecontra-indiceerd is bij honden met nierinsufficiëntie. De reden hiervoor is dat extrapolatie uit onderzoeken bij andere diersoorten erop wijst dat trilostane bij honden waarschijnlijk via de nieren wordt uitgescheiden. Nierinsufficiëntie kan de uitscheiding van trilostane belemmeren, wat leidt tot verhoogde serumconcentraties van trilostane en zijn actieve metabolieten, wat een oversuppressie van de bijnieren zou kunnen veroorzaken. Verder onderzoek naar deze mogelijkheden moet worden ondernomen om de oorzaak van azotemie vast te stellen.

Wanneer een hond onwel wordt terwijl hij een diergeneesmiddel krijgt, is het belangrijk om dit voorval aan ons te melden (dit kan online via het formulier 'Melden bijwerking'). 

De kaliumspiegel kan licht stijgen bij honden die met Vetoryl worden behandeld, maar moet binnen het referentiebereik blijven.
 
Bij sommige honden die met Vetoryl worden behandeld, kan een milde, geïsoleerde stijging van het kaliumgehalte optreden – de reden hiervoor is niet duidelijk. Daarom, als de hond klinisch gezond is, normale natriumspiegels en normale cortisolspiegels heeft en het kalium slechts licht verhoogd is, zou dit geen reden tot onnodige bezorgdheid zijn, hoewel het duidelijk belangrijk is om het dier regelmatig te blijven controleren.

Klinische symptomen van hyperkaliëmie treden vaak niet op tenzij het plasmakalium hoger is dan 7,5 mEq/l (Maggiore, 2017). Er treedt echter aanzienlijke variatie op, omdat factoren zoals de calciumconcentratie in het plasma en de zuur-basestatus de toxiciteit van hyperkaliëmie kunnen wijzigen. Klinische symptomen die rechtstreeks verband houden met hyperkaliëmie zijn onder meer verschillende gradaties van spierzwakte en stoornissen in de hartgeleiding.

In een onderzoek door Wenger (et al 2004) bij honden met PDH die werden behandeld met trilostane, werden verhogingen van de kaliumconcentraties waargenomen tot een maximumniveau van 6,2 mmol/l. Wanneer dit onderzoek als referentie wordt gebruikt, zou een aanhoudende hyperkaliëmie boven deze waarde daarom aanleiding kunnen geven tot een vermoeden van een onderliggende ziekte, waarvoor mogelijk verder onderzoek nodig is.

Als een dier aanhoudende hyperkaliëmie heeft en de hyperkaliëmie zich op een niveau bevindt waarbij er nadelige gevolgen kunnen zijn, kunnen de aldosteronspiegels vóór en na ACTH worden gecontroleerd. Merk echter op dat er in het onderzoek van Wenger (et al. 2004) bij geen van de vervolgevaluaties een correlatie tussen de kalium- en aldosteronconcentraties werd gedetecteerd. Het komt zeer zelden voor dat een dier een normaal cortisolniveau heeft, maar een laag aldosteronniveau.

Als een dier hyperkaliëmie heeft en de cortisol (+/- aldosteron)-monitoringspiegel laag is, kan dit wijzen op oversuppressie van de bijnieren en moet Vetoryl gedurende 7 dagen worden stopgezet.

Als een dier hyperkaliëmie heeft, de cortisolmeting normaal is, maar de post-ACTH-aldosteronspiegel laag is, kan de Vetoryl-dosis worden verlaagd. Dit kan echter resulteren in onaanvaardbare klinische symptomen van Cushing als de cortisolspiegels onvoldoende onder controle zijn. Een alternatieve behandeling voor de ziekte van Cushing kan worden overwogen.

Als een dier hyperkaliëmie heeft en de cortisol- en aldosteronmetingen normaal zijn, kan dit een eigenzinnige reactie op Vetoryl zijn. Als de hyperkaliëmie aanhoudt en zich op een niveau bevindt dat klinische zorg veroorzaakt, moet Vetoryl worden stopgezet. Een alternatieve behandeling voor de ziekte van Cushing moet worden overwogen.

Er kunnen andere redenen zijn voor een verhoging van het kaliumgehalte, waaronder monsterfouten, een verhoogde inname van kalium of een verminderde klaring. Hiermee moet ook rekening worden gehouden bij de beoordeling van hyperkaliëmie bij deze patiënten.

Wanneer een hond onwel wordt terwijl hij een diergeneesmiddel krijgt, is het belangrijk om dit voorval aan ons te melden (dit kan online via het formulier 'Melden bijwerking'). 

Voor het consult:

• Eigenaars moeten worden aangemoedigd om thuis een goede administratie bij te houden.  Een gemakkelijke manier om hiervoor te zorgen is de eigenaren te verwijzen naar onze speciale website www.verdenkingcushing.nl waar zij een logboek kunnen downloaden. 
• Het consult zelf moet worden geregeld op het tijdstip van, of tot 2 uur na, de normale Vetoryl-dosering van de hond (d.w.z. als de hond normaal gesproken om 8 uur 's ochtends wordt gedoseerd, moet het consult worden geregeld tussen 8 en 10 uur 's ochtends - maar het bloedmonster moet worden verzameld voordat de dosis van die dag is toegediend).
• NB - Als een patiënt tweemaal daags Vetoryl krijgt, en voorafgaand aan de avonddosis wordt gecontroleerd, dan is dit de dosis die niet vóór de bemonstering moet zijn toegediend. De ochtenddosis kan worden gegeven volgens de normale routine van de patiënt.

Tijdens het consult:

• Vragen over de klinische symptomen van Cushing moeten worden gesteld naast vragen die bedoeld zijn om tekenen van oversupressie of een gelijktijdige ziekte aan het licht te  brengen.
• Er moet 1 tot 2 ml bloed worden afgenomen in een heparine- of serumbuisje voor het meten van cortisol.
• Wij raden aan dit monster naar een extern laboratorium te sturen dat deelneemt aan een extern kwaliteitsborgingsprogramma (bv. ESVE- of SCE-programma) en dat bij voorkeur een Siemens IMMULITE® gebruikt - of een methode die tegen dit apparaat is gevalideerd.

Na het consult:

• Aan de hand van alle verzamelde informatie moet de klinische status van de patiënt worden bepaald. De patiënt zal in een van de drie categorieën vallen, dit bepaalt de interpretatie van de resultaten.
  • Klinische symptomen van HAC
  • Geen klinische symptomen van HAC
  • Klinisch instabiel
• Wij raden u aan het volgende stroomschema te gebruiken als hulpmiddel bij de interpretatie van de resultaten - download hier:

Aangezien de Pre-Vetoryl Cortisoltest niet voorkomt in de Vetoryl bijsluiter, moet geïnformeerde toestemming van de eigenaar voor "off-label"-controle worden verkregen.

In deze situatie beveelt de PVC Flowchart aan:

• Her-evalueer deze patiënt (herbeoordeling geschiedenis en overweeg een Pre-Vetoryl ACTH-stimulatietest. Neem contact op met uw Dechra accountmanager voor meer informatie) EN/OF
• Overweeg een lagere dosis (gebruik combinaties van capsulegroottes om de één- of tweemaal daagse dosis te verlagen)

In deze context betekent "geval opnieuw beoordelen" het zorgvuldig ondervragen van de eigenaar en het onderzoeken van de hond om na te gaan of er tekenen zijn die wijzen op bijniersuppressie. Vragen over lethargie, zwakte en braken moeten specifiek worden gesteld om er zeker van te zijn dat er geen subtiele tekenen van iatrogene hypocortisolisme zijn die de eigenaar niet vrijwillig heeft gemeld. Als de eigenaar een goede thuisadministratie heeft bijgehouden, zal dit proces veel gemakkelijker verlopen. 

Als de hond werkelijk gezond lijkt, kan een Pre-Vetoryl ACTH-stimulatietest worden uitgevoerd. 

Als het post-ACTH cortisol normaal is (40-200 nmol/l), kan de Vetoryl-dosis ongewijzigd blijven, aangezien deze resultaten aangeven dat de hond (ten minste in de periode vóór de capsule) voldoende bijnierreserve heeft om op stressvolle situaties te reageren. 

Een post-ACTH cortisol aan de lage kant van dit bereik van 40-200 nmol/l op 24 uur na de capsule, en zeker elke hond met een post-stimulerend cortisol van <40 nmol/l, zou echter potentieel zorgwekkend zijn, aangezien dit zou wijzen op een minimaal herstel van de bijnieren op het moment dat de volgende dosis moet worden toegediend. Een dosisverlaging zou een verstandige optie kunnen zijn om het risico van bijniersuppressie te verminderen.

In deze situatie beveelt de PVC flowchart aan:

• Re-evaluate case (contact Dechra Technical Services if further support is required) AND/OR
• Overweeg de huidige dosis gelijk te verdelen over een ochtend- en een avonddosis. Als u al tweemaal daags doseert, overweeg dan een kleine dosisverhoging (gebruik combinaties van capsulegroottes om de tweemaal daagse dosis te verhogen).

In deze context betekent "geval opnieuw beoordelen" dat de eigenaar zorgvuldig moet worden ondervraagd en dat de hond moet worden onderzocht om na te gaan of er tekenen zijn die wijzen op het syndroom van Cushing. Vragen over dorst, plassen en eetlust moeten specifiek worden gesteld om er zeker van te zijn dat er geen subtiele tekenen van Cushing zijn die de eigenaar niet vrijwillig heeft gemeld. Als de eigenaar een goede thuisadministratie heeft bijgehouden, zal dit proces veel gemakkelijker verlopen. Men mag niet vergeten dat het ongebruikelijk is dat een hond aanhoudend verhoogde cortisolwaarden in de bloedsomloop heeft zonder dat hij daarmee verband houdende symptomen vertoont.

Een andere verklaring voor een verhoogd PVC zonder symptomen van Cushing is dat de patiënt bijzonder gestrest of angstig was op het moment dat het monster werd genomen. 

Als u ervan overtuigd bent dat het resultaat een echte indicatie is van een verhoogde circulerende cortisol, dan is de aanbevolen volgende stap om over te gaan op BID-dosering. Dit moet worden bereikt door de totale dagelijkse dosis met maximaal 50% te verhogen en te verdelen in gelijke ochtend- en avonddoses. Als de patiënt al tweemaal daags Vetoryl krijgt, wordt aanbevolen de totale dagelijkse dosis licht te verhogen. In beide gevallen moet u de patiënt na 28 dagen opnieuw evalueren.

Om 4 - 6 uur na de capsule moet gestreefd worden naar een post-ACTH cortisolwaarde van >40 nmol/l en <200 nmol/l.

Het is echter belangrijk te onthouden dat de biochemische controle altijd moet worden afgestemd op de klinische controle.  Het kan voorkomen dat een hond geen klinische tekenen van het syndroom van Cushing vertoont, maar een iets hogere post-ACTH cortisolwaarde heeft (<250 nmol/l).

In deze situatie zou een dosisverhoging niet nodig zijn als de klinische symptomen goed onder controle zijn. Daarom moeten cortisolwaarden altijd naast het klinische beeld worden geïnterpreteerd.

Hoewel een poststimulerend cortisol van >200 nmol/l hoger is dan wij uiteindelijk zouden willen voor een hond op Vetoryl, adviseren wij in het algemeen geen dosisverhoging na 10 dagen.

De ervaring leert dat er bij de test van 28 dagen waarschijnlijk een verdere daling van het post-ACTH cortisol is, zelfs als de dosis niet wordt verhoogd. Wij willen ook niet dat de cortisolspiegel te snel daalt. 

Als dat het geval is, kan het dier lijden aan het cortisol withdrawal syndrome. Tekenen van het cortisol withdrawal syndrome zijn zwakte, lethargie, anorexia, braken en diarree. Het moet worden onderscheiden van hypoadrenocorticisme (ziekte van Addison) door eenACTH-stimulatietest en evaluatie van de serumelektrolyten.

De test van 10 dagen is vooral bedoeld om na te gaan of de bijnieren van de hond niet te sterk onder druk staan.

De te nemen maatregelen hangen af van zowel de klinische symptomen van de hond als de waarde van het poststimulerend cortisol. 

Een goede anamnese is essentieel om precies vast te stellen wanneer de klinische symptomen optreden. Dit kan een indicatie geven of de totale dosis Vetoryl te laag is, of dat het effect van Vetoryl niet gedurende de gehele periode van 24 uur aanhoudt.

Wanneer het post-stimulatoire cortisol > 120 nmol/l is en de voorkeur wordt gegeven aan een eenmaal daagse dosering, kan een kleine verhoging van de totale dosis worden overwogen. 

Als alternatief kan worden overwogen over te gaan op tweemaal daags doseren. Dit kan worden bereikt door de totale dagelijkse dosis te nemen en gelijk te verdelen in een ochtend- en een avonddosis.

Wanneer een patiënt klinisch gezond is, maar niet reageert op een ACTH-stimulatietest, is onze aanbeveling de Vetoryl-behandeling gedurende ten minste 7 dagen te staken.
Zodra de klinische tekenen van Cushing terugkeren, kan Vetoryl opnieuw worden gestart in een lagere dosis. De patiënt moet dan na 10 dagen opnieuw worden gecontroleerd (volgens de aanbevelingen van de bijsluiter). 

Als alternatief kan worden overwogen de PVC (pre-Vetoryl cortisol) te meten. Als de PVC tussen 40 en 138 +/- 15% nmol/l ligt, kan de huidige dosis worden gehandhaafd.
 

Beoordeling van de serumcortisolconcentraties alleen is onbetrouwbaar voor de monitoring op Cushing; daarom is bijzondere aandacht voor de klinische symptomen van vitaal belang voor het succes van de behandeling. 

Om dit te bereiken is communicatie met de eigenaar van vitaal belang om echt te begrijpen hoe een hond reageert op Vetoryl. Iedereen die bij de verzorging van de hond betrokken is, heeft er baat bij om de eigenaar te motiveren om de toestand van de hond vanaf het moment van de diagnose onder controle te houden. Het uitleggen van de noodzaak om thuis een goede administratie bij te houden en het verstrekken van hulpmiddelen om een consistente en effectieve controle mogelijk te maken, kan helpen om eigenaren aan boord te krijgen.

Daarom heeft Dechra samen met het Royal Veterinary College in Londen de 'Cushing's Clinical Score' ontwikkeld. Deze bestaat uit een reeks vragen, in te vullen door de eigenaar, die u de informatie kan geven die u nodig heeft om de werkelijke klinische status van uw patiënt te bepalen. 

De vragen hebben betrekking op vier factoren:

1. Drinken en plassen
2. Eetlust
3. Gedrag
4. Uiterlijk

Naast de klinische informatie is het de bedoeling dat door het gebruik van één gestandaardiseerd formulier in de hele praktijk, dezelfde vragen op dezelfde manier worden gesteld voor elk controleconsult - wat zorgt voor consistentie voor de patiënt en de eigenaar en de efficiëntie van het consult verbetert.

Alle materialen zijn te vinden (en te downloaden) onder 'Materialen voor diereigenaren'.

Zodra een eigenaar het formulier voor de klinische score van Cushing heeft ingevuld, krijgt hij een numerieke waarde voor de klinische status van de patiënt. Lagere waarden wijzen op een betere klinische controle.

Bij de interpretatie van de Klinische Cushing Score is er geen "cut off" waarde, of een vaste score verandering, die aangeeft dat actie nodig is. Dit komt omdat de score niet moet worden geïnterpreteerd als een eenmalig getal, maar in de loop van de tijd moet worden gevolgd bij de individuele patiënt.

Elke hond heeft zijn eigen beginscore, die wij als uitgangspunt nemen. Met de behandeling verwachten wij dat deze zal afnemen (idealiter tot 0), en als de score afneemt of op een constant laag niveau blijft (waarbij u en de eigenaar tevreden zijn dat de maximaal mogelijke klinische verbetering is bereikt) dan gaat het goed met de hond.

Als de score echter langzaam begint te stijgen in de loop van de tijd, of er is een plotselinge stijging tijdens een routinecontrole, dan rechtvaardigt dit verder onderzoek en mogelijke aanpassing van de dosis.

Het algemene doel van de behandeling met Vetoryl is het verbeteren van de levenskwaliteit van honden en daarmee van hun eigenaren. Recent onderzoek heeft aangetoond dat niet alleen de klinische symptomen van Cushing van invloed zijn op de levenskwaliteit van de hond. Aandacht voor de specifieke behandelingsbehoeften van individuele patiënten en hun eigenaren is belangrijk om de levenskwaliteit van honden met Cushing te optimaliseren.

De wetenschappelijk gevalideerde CushQoL-pet is een vragenlijst die is ontwikkeld om door eigenaren van gezelschapsdieren te worden ingevuld om de kwaliteit van leven binnen uw controleconsulten te helpen beoordelen. Het wordt aanbevolen deze minstens om de drie maanden in te vullen om de communicatie te vergemakkelijken en om samen met de eigenaar de volgende stappen in het management van hun hond te bepalen.

De CushQol-pet vragenlijst is opgenomen in het Logboek voor diereigenaren. Deze, en andere materialen, zijn te vinden (en te downloaden) onder 'Materialen voor diereigenaren'.