AniCura A&A dag - highlights

vrijdag 27 december 2024

Lees de highlights van de A&A dag van Dechra & AniCura van 30 november 2024.

De ochtend

De dag begon met een lezing van Joost Uilenreef, DVM, MVR, DipECVAA over pijn. Chronische pijn is tegenwoordig officieel erkend als een opzichzelf staande ziekte, en niet meer slechts een complex van symptomen met soms slecht begrepen oorsprong. 2020 was het “Global year of pain”, uitgeroepen door de International Association for the Study of Pain (IASP), en er is nu wetenschappelijk (eindelijk!) het onafhankelijk nut aangetoond van ondersteunende anti-nociceptieve interventies gedurende invasieve operatieve ingrepen.

Wat zijn voor de hond medicijnen met anti-nociceptieve activiteit? Dat is een hele lijst, maar het blijkt dat in de praktijk met name NSAIDs, gabapentine, tramadol en bedinvetmab gebruikt worden bij de hond. Hoe zit het dan eigenlijk met het gebruik van paracetamol bij de hond?

Theoretisch kan het gebruik van paracetamol bij de hond licht pijnstillend werken. Echter is er nauwelijks tot geen goed bewijs dat het overtuigend effectief is, terwijl dit voor bijvoorbeeld NSAIDs wel duidelijk is aangetoond. Pijnscoresystemen zijn nog niet gevoelig genoeg om in klinische studies een placebo-effect van een daadwerkelijk effect te kunnen onderscheiden, waarmee het in “non-inferiority” design studies met een lage power al snel lijkt dat paracetamol niet onderdoet voor een NSAID (maar mogelijk ook niet boven het placebo-effect uitkomt). Ook cascade-technisch gezien is het gebruik van paracetamol niet goed te onderbouwen en onwenselijk.

Daarnaast heeft de dierenarts een belangrijke taak in communicatie naar eigenaren toe. Joost Uilenreef heeft een duidelijke mening dat dierenartsen een belangrijke rol hebben gespeeld in het stijgende aantal paracetamolintoxicaties bij huisdieren. Want hebben dierenartsen, door het voorschrijven van paracetamol aan honden, niet het signaal afgegeven dat huisdiereigenaren prima wel even een paracetamolletje kunnen geven bij wat pijnklachten van hun dier? Met daarbij ook het risico dat eigenaren paracetamol gaan geven aan hun kat, want als dit bij een hond kan, waarom dan niet bij een kat? Hier ligt een belangrijke rol voor de dierenarts om eigenaren duidelijke voorlichting te geven, en ten allen tijden een passende bijsluiter mee te geven, ook als er wordt besloten een humaan geneesmiddel voor te schrijven.

Tim Bosmans, DVM, PhD, fully trained ECVAA resident nam het over van Joost met een lezing rondom acute pijn bij honden en katten. Volgens Tim Bosmans is de definitie van acute pijn:

• Acute pijn is de normale, voorspelbare, fysiologische reactie op een beschadigende chemische, thermische, of mechanische stimulus en wordt typisch geassocieerd met invasieve procedures, trauma en ziekte.
• Acute pijn begint abrupt en is gelimiteerd in de tijd (dagen tot weken).
• Acute pijn heeft steeds een biologisch protectieve functie:
  • Het vermijden of minimaliseren van weefselschade.
  • Het optimaliseren van de helingsomstandigheden.

Doelen van acute pijnbehandeling zijn het reduceren van de pijn tot een niveau dat goed getolereerd wordt (het totaal elimineren van de pijn is vaak onrealistisch), ervoor zorgen dat de pijn niet interfereert met dagelijkse activiteiten en het voorkomen van het aantasten van de levenskwaliteit. Wanneer er klinische pijn optreedt is dit meestal een combinatie van adaptieve en maladaptieve pijn.

Welke punten dragen bij tot een succesvolle behandeling van acute pijn? Hierin zijn belangrijk:

• Preventieve analgesie: start pijnbehandeling zo snel mogelijk op!
• Multimodale aanpak: combinatie van moleculen die ingrijpen op verschillende punten binnen het “pijnpad”. Dit leidt tot een dosisreductie van de individuele analgetica en het verminderen van ongewenste effecten van de individuele analgetica. Idealiter pakt men alle punten binnen het pijnpad aan, te weten:
  • Op het niveau van transductie, middels het gebruik van NSAIDs, opioïden of lokale anesthetica.
  • Op het niveau van transmissie, middels het gebruik van lokale anesthetica.
  • Op het niveau van modulatie, middels het gebruik van opioïden, α2-agonisten, NMDA-antagonisten of NSAIDs.
  • Op het niveau van perceptie, middels het gebruik van anesthetica, sedativa of opioïden.
• Pijnherkenning en pijnevaluatie: gebruik gevalideerde diersoortspecifieke pijnscoresystemen en herhaal de pijnevaluatie.

Hoe kan men dan in de praktijk een goed pijnplan opstellen? Het concept “TELLS” kan hiervoor gebruikt worden. TELLS staat voor:

T: Type van de schadelijke stimulus

E: “Expected” duur van de schadelijke stimulus

L: Locatie van de schadelijke stimulus

L: Locatie van de patiënt tijdens de behandeling

S: “Severity” van de schadelijke stimulus

Het middagprogramma

Na een uitgebreide lunch kreeg spreker Joost Uilenreef de uitdaging de dierenartsen wakker te houden. Met een interessante casus over de, niet zo gelukkige, kat Lucky met subacute pancreatitis was dat geen probleem. Hij besprak voor- en nadelen van verschillende vormen van pijnstilling voor deze patiënt, waarbij hij kritisch was op het protocollair voorschrijven van systemisch toegediende opiaten omdat deze contracties van de sfincter van Oddi kunnen veroorzaken en daarbij mogelijk bijdragen aan de buikpijn van Lucky. Joost is voor dit soort patiënten groot voorstander van locoregionale analgesie, door middel van epiduraal toegediende morfine of een intra-abdominale ‘splash block’ met lidocaïne en levobupivacaïne.

Naar aanleiding van een vraag uit de zaal heeft Joost de presentatie over het osteoarthritisconsult, zoals besproken bij de paraveterinairen, ook nog doorgenomen. Het belang van vroegtijdig ingrijpen bij osteoarthritis en het gevolg dat dit heeft op de ervaren pijnsensatie door de patiënt werden besproken. Daarnaast gaf de spreker aan dat NSAID’s tot nu toe nog steeds de pijnstillers zijn met de grootste bewezen effectiviteit voor milde tot matige osteoarthritis.

Tim Bosmans mocht de dag bij de dierenartsen afsluiten. Hij besprak onder andere de voordelen van low flow anesthesie, waarbij tijdens de onderhoudsfase van de anesthesie de flow 500-1000 mL/minuut is. Het zorgt ervoor dat de verdamper minder snel leeg is en vermindert de belasting op het milieu door de broeikasgassen iso- en sevofluraan. Tim legde uit aan welke eisen het anesthesietoestel moet voldoen om low flow anesthesie toe te kunnen passen en demonstreerde dit ter plekke met een aanwezig anesthesietoestel. Hij benadrukte ook het belang van een ‘wash-out’ fase aan het einde van een anesthesie. Dit creëert een veiligere werkomgeving voor de werknemers van een praktijk en zorgt ervoor dat de patiënt kan ontwaken in een goed bewaakte, en daarmee veiligere, omgeving.

Tot slot heeft Tim nog de belangrijkste zaken besproken voor ventilatie tijdens de anesthesie: hoe werkt een fysiologische ademhaling en een positieve druk beademing, waarom en bij welke patiënten willen we ventileren, hoe stel ik het anesthesieapparaat correct in en hoe monitor ik vervolgens deze patiënt met behulp van capnografie en -metrie, pulsoximetrie, ECG en bloeddrukmeting.

De dierenartsen waren enthousiast aan het meeschrijven tijdens de middag en kregen de gelegenheid de middag nog na te bespreken onder het genot van een hapje en een drankje.